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Cuidados com Traqueostomia

Cuidados com Traqueostomia

Traqueostomia é um procedimento cirúrgico no pescoço que estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências e nas intubações prolongadas.
A técnica, nestes clientes, apresenta diversas vantagens quando comparada com o tubo orotraqueal, incluindo maior conforto do paciente, mais facilidade de remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e manutenção segura da via aérea.
Indicações
Historicamente, a traqueostomia foi desenvolvida para promover a desobstrução das vias aéreas. Porém com os avanços técnicos, tais como laringoscópio e broncoscópio de fibra ótica, as indicações tradicionais da traqueostomia (como por exemplo a epiglotite aguda e obstruções tumorais) sofreram uma grande mudança. Hoje em dia, a sua principal utilização é no manejo de pacientes que necessitam períodos prolongados de suporte ventilatório mecânico. Há, ainda, a utilização da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das vias aéreas, mesmo na ausência de necessidade de ventilação mecânica.

Limpeza das Vias Aéreas
Devido à idade; fraqueza, ou doenças neuromusculares, certos clientes são incapazes de expelir, adequadamente, secreções traqueobrônquicas decorrentes de pneumonia, bronquiectasia (alargamento ou distorção dos brônquios) ou aspiração crônica. Nestes casos, a traqueostomia pode ser benéfica, pois permite a limpeza e aspiração das vias aéreas, sempre que necessário. Atualmente, a minitraqueostomia percutânea tem se mostrado eficaz na limpeza traqueobrônquica, surgindo como opção válida por sua simplicidade e segurança.

Suporte Ventilatório
Clientes que recebem suporte ventilatório prolongado estão expostos a uma variedade de complicações tardias decorrentes da intubação endotraqueal prolongada, tais como: lesões da mucosa, estenose (estreitamento anormal)glótica e subglótica, estenose traqueal e abscesso cricóide. Estas complicações estão diretamente relacionadas com o tempo de intubação endotraqueal. O tempo ideal de duração de uma intubação oro ou nasotraqueal, antes da conversão eletiva para traqueostomia, ainda é controverso. Sabe-se também, que há outros benefícios com a conversão para uma traqueostomia, tais como: menor taxa de autoextubação da traqueostomia; melhor conforto para o cliente; possibilidade de comunicação pelo cliente; possibilidade da ingesta oral; uma melhor higiene oral; e um manuseio mais fácil pela enfermagem.

Contra-indicações
Traqueostomia de Urgência: É sabido que os riscos de complicações são de duas a cinco vezes maiores do que em situações eletivas, portanto não é um método a ser utilizado na urgência. As exceções se fazem nas situações específicas já citadas.

Traqueostomia à Beira do Leito: A traqueostomia deve ser realizada no centro cirúrgico com todos os suportes necessários, sua realização à beira do leito deve ser evitada. A exceção se faz em um ambiente de terapia intensiva, quando a saída do paciente daquele local pode trazer riscos para o mesmo. De fato, a realização da traqueostomia no leito de uma UTI, desde que as condições cirúrgicas sejam estabelecidas no local.

Complicações Precoces
Sangramento: O sangramento é a maior causa de complicação no período pós-operatório precoce. Normalmente, sangramentos pequenos podem ser controlados com a elevação da cabeceira do leito, troca dos curativos e compressão local. Mas sangramentos maiores devem ser tratados em ambiente cirúrgico, para uma adequada revisão da hemostasia, com ligadura dos vasos sangrantes.Técnicas para minimizar esta complicação incluem: manter sempre a dissecção na linha média; afastamento lateral dos tecidos por planos anatómicos; e uso da ligadura, ao invés da cauterização dos vasos sanguíneos.
Infecção da Ferida: A traqueostomia é uma ferida contaminada. Entretanto, abscessos periostômicos ou celulite são raros, considerando que a ferida é deixada aberta. E, caso ocorram, são tratados com cuidados locais e antibioticoterapia sistêmica. A antibioticoprofilaxia é contra-indicada.
Enfisema Subcutâneo: Aproximadamente 5% das traqueostomias desenvolvem enfisema subcutâneo. Normalmente, regride em 48h, mas deve alertar o cirurgião para conferir o correto posicionamento da cânula, assim como excluir pneumotórax ou pneumomediastino, com uma radiografia torácica.
Obstrução da Cânula: O correto posicionamento da cânula, umidificação dos gases ventilatórios, além de irrigação e aspiração contínuas ajudam a prevenir esta complicação. As cânulas que possuem cânula interna ajudam no manejo desta complicação, pois possibilitam a retirada e limpeza da cânula interna.
Desposicionamento: O desposicionamento da cânula é mais problemático quando ocorre nos primeiros cinco a sete dias, pois ainda há um trajeto delimitado da pele até a luz traqueal. Fios de reparo deixados nos bordos da abertura traqueal, e exteriorizados, auxiliam no reposicionamento da cânula, especialmente nos pacientes obesos e com pescoço curto.
Disfagia: Alguns pacientes com traqueostomia apresentam queixa de sensação de "bolo na garganta". A disfagia propriamente dita também pode ocorrer, mas em uma proporção bem menor.

Complicações Tardias
Estenose Traqueal ou Subglótica: A colocação da cânula traqueal próxima à área da glote, que ocorre na cricotireoidostomia ou na traqueostomia realizada no primeiro anel traqueal, pode levar ao edema e eventual estenose subglótica. Já a estenose traqueal é relacionada com a isquemia mucosa causada pela pressão do cuff. Modernamente, com os cuffs de grande volume e baixa pressão, esta incidência baixou. Entretanto, a traqueostomia prolongada ainda é responsável pela maioria das estenoses traqueais benignas. A estenose traqueal pode ocorrer não só no local do cuff, mas também na ponta da cânula ou no local de abertura traqueal. A maioria dos pacientes com esta complicação tornam-se sintomáticos entre duas a seis semanas após a retirada da traqueostomia. Sintomas iniciais são: dispnéia aos esforços, tosse, incapacidade de limpar secreções e estridor inspiratório ou expiratório. É importante frisar que: qualquer cliente com estes sintomas, após algum período de intubação ou traqueostomia, deve ser assumido como portador de obstrução mecânico, até provar o contrário. Estenoses traqueais sintomáticas devem ser tratadas com ressecção traqueal segmentar e reconstrução, sempre que possível.

Fístula Traqueoinominada: Felizmente, esta grave complicação ocorre em menos de 1% das traqueostomias. Um sangramento "sentinela" de sangue vivo ou a pulsação da cânula de traqueostomia são sinais que devem levar à suspeita desta complicação, e requerem tratamento cirúrgico imediato. O controle temporário da hemorragia pode ser feito com a hiperinsulflação do cuff, combinado ou não com a compressão digital direta.
Fístula Traqueoesofágica: É uma complicação que ocorre em menos de 1% das traqueostomias, porém causa contaminação da árvore traqueobrônquica e interfere na adequada nutrição. Normalmente é devido à excessiva pressão do cuff da cânula contra uma SNG rígida.
Fístula Traqueocutânea. Ocasionalmente, um estoma traqueal não fecha espontaneamente após a remoção da cânula traqueal, fato que ocorre, principalmente, com a traqueostomia prolongada. Esta é uma complicação benigna e pode ser tratada com a ressecção do trato epitelial, permitindo, assim, uma cicatrização secundária.
Dificuldade de Extubação: As causas usuais de dificuldade de extubação são a presença de granuloma ou edema no local do estoma.Por vezes, particularmente em crianças, os pacientes são relutantes em retirar as cânulas de traqueostomia. Isso pode ser manejado com a troca da cânula por números progressivamente menores.

Cuidados com a Fixação da Cânula
  • Ao colocar o cadarço, certifique-se que a cânula não se desloque, solicitar a ajuda de outra pessoa para firmar a cânula enquanto o cardarço estiver sendo posto.
  • Realizar a troca do cardarço sempre que tiver sujo ou úmido.
  • Uso de avental, máscara e óculos se suspeita de processo infeccioso pulmonar ou HIV+.
  • Atenda o portador de traqueostomia colocando-se ao seu lado, evite deixar seu rosto à frente do estoma, o cliente pode apresentar episódio de tosse inesperado.
  • Oriente-o quanto aos cuidados durante a tosse.
  • Mantenha toalhas ou lenços de papel ao alcance do cliente e também um recipiente ou saco descartável para receber lenços ou toalhas utilizados.